Author’s address:1.Sports Medicine and Rehabilitation Department，Taishan Medical University，Tai’an ，China；2.Shibo High-tech Hospital，Zibo ，China； Education Department，Northeast Normal University，Changchun ，China 肌腱的过度使用性损伤(overuse injury)也称“腱病”，是骨科、运动医学、康复、职业和老年医学的常见病[1]。近年来研究发现，跟腱腱病的发生、发展与多种因素有关，运动性损伤因素是跟腱腱病的主要致病因素，de Jonge S等[2]首次报道普通人群跟腱腱病发病率，调查结果显示其中35%的患者的跟腱腱病与体育运动有关。跟腱腱病在腱病中是高发疾病，可表现为急性或慢性，急性损伤以外在因素占主导，慢性损伤由内外因素交互而成。内在因素有腓肠肌-比目鱼肌功能障碍，年龄、性别、体重、身高、高弓足、踝关节不稳定等[3]。外在因素有后足冠状面的过度运动，尤其是脚跟的横向打击及代偿性旋前，导致跟腱产生“鞭打动作”，使其更容易向腱病发展。而在跟腱腱病的患者当中脚掌内翻亦常见。肌腱内的细微损伤也可以是非均匀用力的结果，非均匀用力可带来异常负荷、肌纤维间摩擦力、肌纤维局部损伤[3]。跟腱疲劳损伤后会主动修复，修复的机制可能是原有腱细胞对细胞外基质的调控作用。但如果跟腱不能适应长期反复的过度负荷，损伤后的肌腱不能有效修复，会导致细胞因子的释放来进一步调控细胞活动而加重跟腱损伤[3]，Scott RT等[4]和Klein EE等[5]证实体重指数与跟腱腱病有关，研究指出体重指数越高，患跟腱腱病的危险越大；运动时间越长患跟腱腱病的风险越大[6]。Waldecker U等[7]的研究结果显示后足的解剖关系紊乱与跟腱腱病密切相关。虽然跟腱腱病的发生发展与多种多重因素有关，而作为主要危险因素的运动性损伤因素，目前临床缺少相关资料证实具体何种运动性损伤因素或运动相关因素与跟腱腱病有关。田径高水平运动员运动强度相对较大，容易造成踝关节不稳定、肌纤维损伤，目前国内缺乏何种相关因素与田径运动员跟腱腱病相关的研究。因此，课题组对田径运动员进行跟腱腱病调查，进一步确定田径运动员跟腱腱病的具体的危险因素，将为田径运动员提供更为科学、有效训练方法的理论依据，从而进一步有效预防田径运动员跟腱腱病的发生。 1 研究对象与方法 1.1 研究对象 本次研究对象共130名，年龄(20.)岁，其中患跟腱腱病的39人，男性30人，女性9人，病程1～2年，所有患者均为临床确诊病例。有以下情况者不考虑作为病例对照研究对象：①既往有跟腱疼痛病史，但未确诊，现已痊愈者；②跟腱周围炎、跟腱滑囊炎、跟骨痛、腓肠肌肥大症患者；③病史明确、症状明显但不能有效配合查体者；④症状明显，体征不明确，后期不能有效配合辅助检查进一步确诊者。 病例确诊：由运动医学、骨科专业医师团队对初筛阳性运动员进行现场确诊，团队的主要成员为4人，包括2名骨科主治医生，1名运动医学副教授及1名运动医学在校研究生。2名骨科医生及1名运动医学老师主要负责对疑似病例的临床确诊，1名运动医学在校研究生主要负责对疑似病例的排序、照相、登记工作。具体的确诊步骤如下：①依次向统一编号的疑似跟腱腱病的高水平运动员详细询问病史及症状；②体格检查：主要看疼痛跟腱是否较对侧增粗、局部肿胀，跟腱是否有压痛以及是否有踝关节功能障碍；③大多病例均能现场确诊，对于不能现场确诊的疑似病例，留下准确联系方式，以便后期进行跟腱多普勒超声检查以及其他检查方法确诊。跟腱腱病的诊断依据有：①症状：腱病主要表现为局部疼痛以及由于运动疼痛而导致功能障碍，可以表现在活动开始或结束时，严重者影响日常生活。②体征：跟腱局部压痛、跟腱或腱止点增粗，见图1。③多普勒超声超：跟腱增粗，正常的纤维结构破坏，跟腱局部血管增生，脂肪垫回声增强，跟腱腱膜增厚，跟腱局部钙化，病变腱组织中有低回声区改变，见图2。国外运动医学专家推荐跟腱多普勒彩超检查作为跟腱腱病诊断的“金标准”[8]，所以，对初筛跟腱腱病疑似病例均采用多普勒超声检查，使用Philips公司的IU 22彩色多普勒超声诊断仪，5-17Mhz线阵探头。检查条件为浅表骨骼肌肉条件，彩色灵敏度1.4cm/s。检查跟腱自腓肠肌下端肌腱移行处至跟骨止点下端的跟腱，记录腱体以及跟骨止点处肌腱的形态、回声、连续性；肌腱内钙化灶以及肌腱内血流情况。 图1 跟腱腱病外观 图2 跟腱腱病超声 1.2 研究方法 实验采用调查表的方式对田径高水平运动员进行调查，对数据进行分类汇总，将数据输入SPSS 19.0软件系统，进行统计学处理分析。调查表的结构主要包括：调查对象的基本信息(姓名、年龄、性别、民族、身高、体重、籍贯、联系方式)；跟腱腱病的相关因素(运动时间、习惯性踝关节扭伤、服用药物)；现病史(糖尿病、风湿、免疫性或肌营养不良疾病)以及既往史(足踝创伤史、跟腱断裂)。调查项目的含义、定义、标准明确，以保证结果的统一，术语规范，通俗易懂，避免诱导性的提问，确保信息准确无误。 1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS 19.0分析，采用Logistic回归分析，P<0.05有统计学意义并用OR评判风险大小。 2 研究结果 以是否发生跟腱腱病为应变量，以可能影响跟腱腱病发生的因素为自变量进行赋值，见表1。多因素Logistic回归分析显示，体重指数(P=0.030；OR=2.388)，足踝创伤史(P=O.012；OR=3.007)，习惯性踝关节扭伤(P=0.009；OR=3.079)，每天运动时间(P=0.040；OR=1.775)是跟腱腱病的危险因素，见表2。 表1 变量名称及赋值意义因素赋值年龄1=小于20岁,2=20～22岁,3=大于22岁。性别1=女,2=男体重指数1=小于20,2=20～25,3=大于25每天运动时间1=1小时,2=2小时,3=3小时以上。习惯性踝关节扭伤1=无扭伤,2=有扭伤。足踝创伤1=无创伤,2=有创伤。 表2 跟腱腱病危险因素分析结果因素回归系数B标准误SEWaldX2自由度dfP值OROR的95%CI下限上限年龄-性别体重指数每天运动时间习惯性踝关节扭伤足踝创伤 3 讨论 本次试验调查的跟腱腱病患病总人数是39人，其中女性9人，男性30人，课题组将不同性别做回归分析，分析结果显示性别不是腱病发生的危险因素。Wise BL[9]在年龄、性别、肥胖及应用喹诺酮类药物等因素对跟腱腱病影响研究中也未证实性别因素与跟腱腱病有关。 实验调查的130名田径高水平运动员，年龄范围17～23岁，年龄区间较小，病例对照无统计学意义，无法明确田径高水平运动员跟腱病与年龄的关系。年龄因素在老年跟腱腱病患者中已经被证实为危险因素，常合并其他危险因素，Maurin N[10]研究发现氟喹诺酮类药物引起跟腱腱病的一个典型特征：从开始服用氟喹诺酮类药物的到出现临床症状，期间有较长的潜伏期。除了氟喹诺酮类药物，还发现了其他三个诱发跟腱腱病的危险因素：年龄超过60岁、用糖皮质激素长期治疗及慢性肾脏疾病。 国外相关文献已经证实体重指数与患跟腱腱病有关，研究指出体重指数越高，患跟腱腱病的风险越大[10]。体重指数是运动过程中患跟腱腱病的重要内在因素，其值越高，运动过程中跟腱单位横截面承重越大，在相同的运动时间、运动方式、运动强度的前提下，体重指数越高更容易造成跟腱损伤。Scott RT等[4]对197名跟腱腱病患者与100名健常人进行分组对照分析研究，结果显示腱病组体重指数明显高于非腱病组。Klein EE等[5]对跟腱腱病与体重指数的关系做了近10年的回顾性研究，研究对象是同一足踝专业诊所治疗的跟腱腱病患者和足踝疼痛者，共944人(腱病组472人，非腱病组472人)，采用1∶1配对病例对照分析，匹配因素为年龄、性别，结果发现腱病组体重指数要明显高于非腱病组，肥胖和超重者患跟腱腱病的风险是体重指数正常的2.6～6.6倍。Francesco Franceschi等通过系统性的文献综述研究证实了肥胖是跟腱腱病发生的一个危险因素[11]等[12]通过研究发现超重和肥胖会使跟腱所受累计负荷增大，成为跟腱腱病发生的危险因素。课题组的研究结果证实，体重指数是田径高水平运动员跟腱腱病发生的危险因素。 踝关节的习惯性扭伤造成踝关节不稳，踝关节不稳及足踝创伤等均可使踝关节解剖结构发生紊乱，尤其是后足骨性解剖结构紊乱，使得足踝正常的生物力学性质发生改变，最终的结果可能使附着肌腱过分受力，产生摩擦，肌腱的应急能力下降及反应时延长，在此情况下奔跑发力极易造成跟腱损伤。Waldecker U等[7]对1394个跟腱腱病分析，结果显示后足的解剖关系紊乱与跟腱腱病密切相关。本实验对田径高水平运动员习惯性踝关节扭伤、足踝创伤史的调查结果显示，习惯性踝关节扭伤、足踝创伤史是田径高水平运动员跟腱腱病发生的危险因素。 运动时间过长容易产生疲劳性损伤，尤其是人体中负重较大的跟腱更容易产生疲劳性损伤。运动员是跟腱腱病的高发人群[13]，因为田径高水平运动员的专业训练时间较长，运动强度较大，运动过程中需要足够的耐力、爆发力。通过对47名跟腱腱病运动员分析得出，运动员运动时间每增加1小时，患跟腱腱病的风险将增加2.86倍(OR=2.862)[6]。研究结果证实，每天运动时间是田径高水平运动员跟腱腱病发生的危险因素。 Shrier I等[14]对1966年以来发表的关于糖皮质激素与跟腱腱病的145篇文献做了回顾性研究，发现糖皮质激素对跟腱腱病仅有短期内的治疗效果，无长远的治疗意义，动物实验表明长时间注射糖皮质激素可增加跟腱断裂的潜在风险。Metcalfe D等[15]对72篇关于糖皮质激素注射与跟腱腱病关系的文献做了回顾性研究，研究证实糖皮质激素注射将增加跟腱损伤的风险。本次调查结果未发现跟腱腱病患者有过糖皮质激素注射，无法证实糖皮质激素注射是跟腱腱病发生的危险因素。 喹诺酮类药物引起跟腱损伤包括跟腱断裂和跟腱炎已被证实，Stephenson AL等[16]查阅了确定与喹诺酮相关的跟腱损伤的560个文献摘要，选取有代表性、高质量的16个相关研究，研究结果表明个人服用喹诺酮类药物会增加跟腱炎、跟腱疾病的风险，尤其是在服药后的第一个月。本次调查结果显示有4例跟腱腱病患者服用过喹诺酮类药物，不能证实喹诺酮类药物是跟腱腱病发生的危险因素。 国外很多文献报道糖尿病与跟腱腱病密切有关，Rodrigo R等[17]用动物实验性糖尿的方法观察糖尿病组与对照组跟腱形态学变化，免疫组织化学分析I型胶原蛋白密度，结果表明，实验性糖尿病能诱发动物跟腱炎症反应、血管变化及显著性的结构变化。Batista F[18]对62名糖尿病跟腱腱病患者进行多普勒超声检查发现：90%的患者跟腱纤维结构排列紊乱，跟腱不同程度的增厚；76%的病人跟腱伴有钙化，研究证实糖尿病患者跟腱结构性异常，跟腱腱病的发展与糖尿病没有被有效控值萚19]研究证实了2型糖尿病是跟腱腱病发生的危险因素。本次调查田径高水平运动员中未发现糖尿病患者，所以本次调查无法做此项危险因素的分析。 4 结论及建议 目前跟腱腱病的发病机制尚不清楚，多数研究表明，跟腱腱病与跟腱的过度使用或过度承受载荷有关，此次调查研究结果显示体重指数、习惯性踝关节扭伤、足踝创伤史和每天运动时间是田径高水平运动员跟腱腱病发生的危险因素。控制体重、踝关节训练及采用多频次低强度的训练将可能降低田径高水平运动员跟腱腱病的损伤率。田径高水平运动员在平时的生活中应通过合理饮食、控制体重并应多进行踝关节的功能训练以增强踝关节的稳定性。 5 不足 本实验虽然证实了体重指数、习惯性踝关节扭伤、足踝创伤史和每天运动时间是田径高水平运动员跟腱腱病发生的危险因素，但此次调查研究还存在以下不足：①本次调查研究的研究对象——田径高水平运动员，对运动员素质要求较高，所在地区只调查130名，调查数目相对不足。②调查表的设计存在问题，调查表中所列部分项目内容在统计分析时未能做到既能定性又能定量；设计者未能充分了解所调查问题的性质和关键等，所以导致部分预期的调查结果未能实现。③“腱病”一词较新鲜，对其认识不足，在调查中一些因素未列入，如田径运动员特有的训练方式和训练负荷等。